Munkaképességi Index kérdőív

Tájékoztatás

A kérdőív célja a dolgozók egészségének és munkaképességének megőrzése. Kitöltése önkéntes; a válaszok bizalmas egészségügyi adatok, amelyekre titoktartási kötelezettség vonatkozik. A munkaköri orvosi alkalmassági vizsgálat eredménye a kérdőív értékétől független.

Kérjük, hogy a kérdésekre őszintén válaszoljon. Ha valamit nem ért, kérdezze meg az asszisztenst, foglalkozás-egészségügyi orvosát vagy a kérdőívet felvevő szakembert.

A magyar változatot az NNGYK Munkahigiénés és Foglalkozás-egészségügyi Főosztálya készítette a Finnish Institute of Occupational Health 2013. évi kiadványa alapján.

A foglalkozás-egészségügyi szolgálat adatai

Ezt a részt a foglalkozás-egészségügyi szolgálat tölti ki.

Ágazat

Ágazati TEÁOR '08 kód

Munkáltató cég neve

Osztály/részleg

Munkakör FEOR-08 kód

Foglalkozás-egészségügyi kockázati osztály

ABCD

3. Jelenlegi betegségek

Betegségenként legfeljebb egy állapotot jelöljön. Ha nincs panasza vagy betegsége, az utolsó jelölőnégyzetet használja.

Testsúly (kg)

Magasság (cm)

01 Baleset, sérülés	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
011 hát	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
012 felső végtag, kéz	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
013 alsó végtag, láb	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
014 más testtájék	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt

02 Mozgásszervi betegségek	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
021 nyaki-, felső háti gerinc sérülése, idült fájdalma	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
022 idült derékfájdalom, isiász, sérülés	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
023 végtagok (kéz, láb) sérülése, idült fájdalma	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
024 rheumatoid arthritis	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt

03 Keringési betegségek	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
031 vérnyomás-betegség	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
032 koszorúér-betegség, szívelégtelenség	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
033 átmeneti agyi keringészavar (TIA)	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
034 idült vagy visszatérő szívritmuszavar	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt

04 Légzőszervi betegségek	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
041 idült légúti fertőzések (megfázás, arcüreg-, mandulagyulladás, hörghurut)	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
042 krónikus obstruktív légúti betegség, idült hörghurut	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
043 tüdőasztma	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
044 alvási apnoe	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt

05 Lelki betegségek	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
051 súlyos (klinikai) depresszió	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
052 enyhe depresszió, szorongás	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
053 egyéb lelki betegség	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt

06 Idegrendszeri és érzékszervi betegségek	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
061 hallászavar	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
062 szembetegség (kivéve fénytörési hibák)	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
063 idegrendszeri (neurológiai) megbetegedés (idegi fájdalom, migrén)	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
064 epilepszia	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt

07 Emésztőrendszeri betegségek	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
071 epekövesség, epebetegség	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
072 idült májbetegség, májgyulladás	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
073 gyomor-, nyombélhurut vagy fekély	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
074 emésztési rendellenesség (pl. irritábilis bél)	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt

08 Húgy-ivarszervi betegségek	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
081 visszatérő vagy idült húgyúti fertőzés	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
082 vesebetegség	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt

09 Bőrbetegség	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
091 allergiás bőrkiütés, ekcéma	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
092 más bőrkiütés	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt

10 Daganatos betegségek	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
101 jóindulatú daganat	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
102 rosszindulatú daganat (rák)	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt

11 Anyagcsere-betegségek	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
111 súlyos elhízás (BMI ≥30)	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
112 cukorbetegség	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
113 pajzsmirigybetegség	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
114 magas vérzsír, koleszterin	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
115 metabolikus szindróma	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt

12 Vérképzési zavarok	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
121 vérszegénység	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt

13 Más rendellenesség, betegség	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt
13 egyéb, megnevezése az alábbi mezőben	Panaszt okoz, de orvos még nem vizsgálta	Orvos megállapította és panaszt okoz	Orvos megállapította, de nem okoz panaszt

Más rendellenesség, betegség megnevezése

Nincs semmilyen panaszom vagy betegségem, és nem szedek semmilyen gyógyszert

4. Betegségek okozta becsült hatás a munkavégzésre *

Egyáltalán nem zavar / nincs betegségemEl tudom végezni a munkámat, de közben a betegség tüneteket okozNéha lassítanom vagy változtatnom kell a munkamódszeremenGyakran lassítanom vagy változtatnom kell a munkamódszeremenCsak részmunkaidőben tudnék dolgozniTeljesen munkaképtelennek érzem magam

5. Betegszabadság az elmúlt évben

Egészségi okokból, betegség, kezelés vagy vizsgálat miatt hiányzott egész napok az elmúlt 12 hónapban.

6. Saját becslés a munkaképességéről két év múlva *

Valószínűleg nem leszek képesNem biztosEléggé biztos, hogy képes leszek

7. Lelki erőtartalék *	Mindig	Gyakran	Néha	Ritkán	Soha
7.a. Képes volt-e örömmel végezni szokásos, mindennapi teendőit?	Mindig	Gyakran	Néha	Ritkán	Soha
7.b. Tevékeny és élénk volt-e az utóbbi időben?	Mindig	Gyakran	Néha	Ritkán	Soha
7.c. Derűlátónak érzi-e magát a jövőt illetően?	Mindig	Gyakran	Néha	Ritkán	Soha

Van az alábbi dolgoknak hatása arra, hogy hogyan boldogul a munkahelyén?

8. Kérdések az akadályozó tényezőkről	Nem fordul elő / nincs hatása	Némi hatása van	Jelentős hatása van	Nem tudom
egészséggel összefüggő problémák	Nem fordul elő / nincs hatása	Némi hatása van	Jelentős hatása van	Nem tudom
mindennapi teendőkkel, erőnléttel összefüggő problémák	Nem fordul elő / nincs hatása	Némi hatása van	Jelentős hatása van	Nem tudom
képességekkel, képzettséggel, tudással összefüggő problémák	Nem fordul elő / nincs hatása	Némi hatása van	Jelentős hatása van	Nem tudom
a munka fizikai megterhelésével összefüggő problémák	Nem fordul elő / nincs hatása	Némi hatása van	Jelentős hatása van	Nem tudom
problémák a munkakörnyezetben (munkavédelem)	Nem fordul elő / nincs hatása	Némi hatása van	Jelentős hatása van	Nem tudom
a munkahelyi közösség működésével kapcsolatos problémák	Nem fordul elő / nincs hatása	Némi hatása van	Jelentős hatása van	Nem tudom
a munka szellemi megterhelésével összefüggő problémák	Nem fordul elő / nincs hatása	Némi hatása van	Jelentős hatása van	Nem tudom
munkakedv, motiváció csökkenése	Nem fordul elő / nincs hatása	Némi hatása van	Jelentős hatása van	Nem tudom
munkától független problémák (családi, anyagi stb.)	Nem fordul elő / nincs hatása	Némi hatása van	Jelentős hatása van	Nem tudom

Hozzájárulás

Hozzájárulok a kérdőívben megadott egészségügyi adatok bizalmas kezeléséhez és a tájékoztatóban leírt felhasználásához *